Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 tecnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos metodos no son de utilidad diagnóstica.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz y oido externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lengua, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria.
cabeza
Cabello
Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:
- Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.
- Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
- Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.
- Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.
- Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dgx.
Orejas
- Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados
- Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
- Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.
- Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
- Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.
ojos
Cejas y Pestañas
Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.
Ojos: Pupilas
- Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).
- Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.
- Se deben examinar los reflejos de
acomodación, el reflejo de la luz y el
reflejo consensual.
Cuello
La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una lesión); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué consiste; si hay tortícolis; la configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño.
Arterias Carótidas
En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.
Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.
Tráquea
Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.
Ganglios Linfáticos.
Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.
Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.
Glándula Tiroides.
La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-.
La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:
- Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al otro.
- Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados.
- La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
- La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
- Colocar la cabeza en hiperextensión.
- Girar la cabeza a ambos lados
- Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos.
patologia del cuello
- hipertiroidismo
- tiroidismo
lesiones congenitas
quiste y fistula de origen branquialquistes tirogloso
toticolis
examen de la mama
Inspección
En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas
que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos
de Montgomery) y algunos folículos pilosos.
Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección
de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas
que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar
que esta condición es normal en animales mamíferos).
Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado)
y esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la
posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón.
Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición
de cuidado como la anterior.
Palpación
La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada
de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar
y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe
ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón
y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.
El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica.
El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia
hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.
Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:
- la ubicación
- el tamaño
- la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
- la consistencia
- si es sensible
- si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
- si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)
Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar
a continuación con las dos manos, para precisar mejor las características
de la lesión.
Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor
riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.
En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo
antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se
hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño
de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas
para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir
otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas
y mediante ellas se va recogiendo información.
Las mujeres a lo largo de su vida pueden sufrir cambios en sus mamas, ya sea porque las notan más grandes e hinchadas, dolorosas, o se palpan uno o varios nódulos al realizar el autoexamen mamario, u observan que tienen secreción por el pezón. La mayoría de las veces es al bañarse cuando se encuentran con alguna anormalidad en la glándula mamaria. Estos hallazgos le producen temor y ansiedad porque los relacionan con el cáncer. Pero existen varias "enfermedades de la mama" que al estudiarlas ya sea con ecografía mamaria, mamografía, o con el estudio microscópico de una muestra de tejido mamario (biopsia) no muestran las características del cáncer de mama. A estas patologías se las llama "enfermedades benignas de la mama".
Es el crecimiento sin control de algunas células que conforman la mama, las que producen un nódulo o tumor que tiene la capacidad de invadir y destruir los tejidos cercanos, incluso trasladarse a tejidos lejanos (metástasis) y proliferar ahí.
El cáncer de mama es el más frecuente de la población femenina.
Gracias a los avances médicos y con
la participación de la mujer en campañas de prevención y detección
precoz, se ha conseguido que aumenten los índices de supervivencia de
las mujeres afectadas.
