Abdomen agudo
Son múltiples las descripciones que se han utilizado para definir el abdomen agudo; en general se define como la presencia de un dolor abdominal hasta entonces no diagnosticado y que tiene una evolución inferior a una semana.
Completando la anterior definición, podríamos señalar que se trata de un dolor caracterizado por (5):
- Ser originado y referido al abdomen.
- Agudo por su cronología e intensidad.
- Acompañado de alteraciones del tránsito intestinal.
- Deterioro grave del estado general.
Atendiendo a la anterior definición hemos de tener en cuenta que NO se incluyen en este concepto la urgencias abdominales que usualmente cursan sin dolor como pueden ser las hemorragias digestivas.
8. Causas del abdomen agudo
Aunque son múltiples las causas de dolor abdominal, hay un grupo de ellas que son más frecuentes y por tanto son en ellas en las que hemos de pensar en primer lugar cuando valoramos al paciente. En un análisis de 10682 casos de dolor abdominal agudo seguidos por la Organización Mundial de Gastroenterología, el 34% fueron diagnosticados como dolor abdominal inespecífico, un 28% de apendicitis aguda y un 10% de colecistitis.(6)
En los pacientes atendidos en Servicios de Urgencia Hospitalarios, que han sido referidos por su médico de cabecera, persisten las tres causas anteriores como causas más frecuentes, pero la primera aumenta en frecuencia; pero cuando consideramos la patología que atiende el médico de cabecera, encontramos que las causas más frecuentes (90%) de dolor abdominal son puramente médicas como gastroenteritis, dispepsias, dismenorreas y otros trastornos abdominales inespecíficos.
Las principales afecciones causantes de dolor abdominal agudo y que precisan un tratamiento urgente, quedan resumidas en la siguiente tabla:
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- Apendicitis aguda.
- Perforación de víscera hueca.
- Obstrucción intestinal con o sin estrangulación.
- Isquemia intestinal.
- Colecistitis y Colangitis aguda.
- Rotura de embarazo ectópico.
- Absceso intraabdominal.
- Rotura hepática.
- Rotura de bazo.
- Patología extrabdominal: Infarto de miocardio, Embolia pulmonar, insuficiencia suprarrenal aguda.
Existen evidentemente otras muchas causas de dolor abdominal, algunas de ellas de gran importancia como la pancreatitis aguda, pero que en general su supervivencia no depende de una actitud concreta inmediata.
Ubicación del Dolor Abdominal
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Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los órganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno, vías biliares, páncreas y bazo.
Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras irrigadas por la arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon derecho.
Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras irrigadas por la arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.
Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras irrigadas por la arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon derecho.
Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras irrigadas por la arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.
CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO
Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes:
Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes:
- Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.
- Abdomen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral.
- Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.
Es válido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesión automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un abdomen agudo traumático, que puede ser peritoneal o hemorrágico o comprometer a ambos.
9. Valoración clínica del abdomen agudo
La valoración adecuada de un abdomen agudo representa un extraordinario reto de habilidades y conocimientos, y en algunos casos, paciencia. Son innumerables las manifestaciones que enfermedades específicas exhiben en diferentes individuos, a lo que hay que sumar la dificultad añadida de comunicación, que presentan muchos enfermos en urgencias: dolor extremo, uso de drogas, estado de shock, demencia o lenguaje incomprensible. Se ha estimado que el primer médico que valora a un paciente con abdomen agudo realiza un diagnóstico erróneo en aproximadamente la mitad de los casos, y la principal causa de esto es el no haber seguido un adecuado esquema de diagnóstico (7).
La conducta a seguir debe ser:
- Historia clínica.
- Examen físico.
- Exámenes complementarios de laboratorio y radiología
Tipos de dolor abdominal
6.1.1. Visceral
Se produce por distensión de las terminaciones nerviosas que rodean a las vísceras. Se describe como calambre, cólico, sensación de gases. Con frecuencia es intermitente, dependiendo su localización de las vísceras afectadas:
- Epigástrico: estómago, duodeno, sistema pancreato-biliar.
- Periumbilical: intestino delgado, colon ascendente.
- Suprapúbico: colon descendente.
Los cuadros clínicos, que típicamente provocan este tipo de dolor son: apendicitis aguda, colecistitis aguda y obstrución intestinal. Pero además de presentarse como cuadros típicos, no hemos de olvidar, que estos cuadros, pueden presentarse como un dolor difuso y mal definido (3).
6.1.2. Somático
Producido por irritación, por agentes químicos o inflamatorios, de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal. El paciente lo describe como agudo, constante y bién localizado.
6.1.3. Referido
Suele seguir unos patrones clásicos (supraclavicular por irritación diafragmática).
Según las características, evolución del dolor abdominal y exploración clínica repetida, con frecuencia es posible identificar cual es su causa. Así una apendicitis inicialmente se refiere como una molestia periumbilical mal definida (obstrucción intra-apendicular) pero su inflamación y consiguiente irritación del peritoneo parietal localizaran el dolor en fosa iliaca derecha
6.2. Origen del dolor abdominal
6.2.1. Intra-abdominal
Puede deberse a:
- INFLAMACION PERITONEAL: Esta puede ser primaria en pacientes con ascitis de cualquier causa (con mas frecuencia cirróticos) o secundaria a la lesión de una víscera intraabdominal o pélvica. El dolor en cualquier caso tiene características somáticas.
- OBSTRUCCION DE UNA VISCERA HUECA: El dolor será típicamente visceral (cólico), con frecuencia asociado a nauseas y vómitos, siempre más intensos cuando está afectada la porción proximal del intestino delgado.
- ALTERACIONES VASCULARES: Suele tratarse de urgencias vitales.
La isquemia-infarto intestinal suelen ser diagnosticadas tardíamente. Con frecuencia son pacientes de edad avanzada, con patología cardiovascular. Destacan los escasos signos en la exploración física en relación a los síntomas tan alarmantes que refiere el paciente, con una rápida evolución hacia el deterioro sistémico, acidemia metabólica y shock.
El aneurisma de aorta abdominal roto se manifiesta con dolor abdominal, irradiado a espalda, flancos o región genital, asociado a hipotensión y/o shock hipovolémico, el cuadro clínico es muy similar al cólico nefrítico, por lo que cuando se valora este, se debe de tener siempre en mente el aneurisma de aorta compliado.
6.2.2. Extraabdominal
Las lesiones de pared abdominal (desgarros musculares, hematomas, traumas) se caracterizan porque el dolor aumenta al contraer la musculatura abdominal.
En algunos casos patología intratorácica puede manifestarse con síntomas abdominales, así una neumonia, sobre todo en niños puede originar más molestias abdominales que intratorácicas. En ocasiones la isquémia miocardica aguda produce dolor epigástrico, nauseas y vómitos, de ahí la suma importancia de realizar un ECG a todo paciente con factores de riesgo que presente dolor epigástrico.
La patologia pélvica y el embarazo ectópico suelen producir dolor abdominal agudo.
La cetoacidosis diabética es la alteración metabólica que con más frecuencia produce dolor abdominal, en este caso es fundamental descartar que el trastorno metabólico sea secundario a alguna patología intraabdominal y no primario.
Entre las alteraciones neurológicas que pueden producir dolor abdominal las más frecuentes son el herpes zoster y las alteraciones secundarias a la patología del disco intervertebral.
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