EXAMEN DEL TORAX

El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la
clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica
del examen torácico.

INSPECCIÓN

La inspección visual del tórax en sus caras anterior, posterior y laterales permite apreciar el aspecto de los tegumentos, la conformación del tórax y la movilidad respiratoria del tórax y abdomen.

ESTADO DE LA PIEL

Entre las alteraciones que pueden relacionarse con enfermedades pleuropulmonares o dar síntomas atribuibles a ellas puede mencionarse:

Indicadores de trauma reciente o antiguo: equimosis, heridas, cicatrices, patológicas o quirúrgicas, etc. Cualquiera de estos hallazgos debe ser complementado con el correspondiente interrogatorio sobre su origen y evolución.

Bandas o zonas de eritema con vesículas o costras que, sobre el trayecto de nervios intercostales, indican herpes zóster. En etapas tempranas el paciente puede no haber observado las alteraciones cutáneas características y relatar un dolor que puede estimarse erróneamente como pleural.

Circulación venosa anormal: se observa en obstrucción mediastínica de la vena cava superior, casi siempre neoplásica, con ingurgitación de las venas de la parte alta del tórax, cuello y cabeza; cianosis de igual distribución y edema de la misma zona (edema en esclavina). 

CONFORMACION DEL TORAX

Debe observarse primero la forma y simetría general del tórax y luego las deformaciones localizadas.

Alteraciones de la forma general del tórax. Aparte de las variaciones dependientes de la constitución del individuo, existen algunas conformaciones características:

Tórax en tonel

. En esta alteración el diámetro anteroposterior del tórax está aumentado, aproximándose al transversal. Por asociarse con frecuencia a enfisema pulmonar, también se le ha designado tórax enfisematoso. Sin embargo, esto es un error, ya que el signo no es ni específico ni sensible para esta afección, puesto que el diámetro anteroposterior también puede aumentar en asma y en cifosis, mientras que puede existir enfisema importante con tórax de forma normal e, incluso, aplanado.

Cifoescoliosis.

 Es la máxima distorsión torácica por combinación de cifosis y escoliosis de la columna dorsal. Significa, usualmente, trastornos importantes de la mecánica ventilatoria.

 carinatum o en quilla y pectum excavatum. 

Consisten en la prominencia angulada del esternón o depresión del mismo, respectivamente. Derivarían de alteraciones de crecimiento de los cartílagos costoesternales, siendo su repercusión funcional escasa o nula.

Tórax raquítico.

 Por la mayor maleabilidad de los huesos en el niño con raquitismo, se puede producir, si esta condición es extrema, un hundimiento permanente del perímetro torácico inferior por la tracción centrípeta del diafragma (tórax piriforme o en forma de pera) o prominencia de las articulaciones condrocostales que se traducen en una fila de nódulos paralelos a ambos lados del esternón o rosario raquítico. Su frecuencia ha disminuido considerablemente en nuestro país con la reducción de los trastornos nutricionales.

Deformaciones torácicas localizadas. Pueden detectarse por la comparación de ambos hemitórax, teniéndose presente que normalmente éstos no son perfectamente simétricos. La variedad de posibles deformaciones es muy amplia y sólo mencionaremos algunos ejemplos.

Retracción de un hemitórax. Generalmente implica atelectasia, retracción fibrosa pleural o es efecto de una escoliosis dorsal.

Abombamiento de un hemitórax. Se observa en derrames pleurales y neumotórax de mediana o mayor cuantía.

Llenamiento o masas en los huecos supraclaviculares por ganglios linfáticos.

Tumores localizados que pueden ser de origen inflamatorio o neoplásico.

Atrofia de grupos musculares generalmente debida a inactividad. 

Posición de la tráquea: Aparte de las alteraciones por enfermedades de laringe y cuello, la tráquea puede desviarse de la línea media en las afecciones que retraen o aumentan el contenido de un hemitórax: atelectasias, fibrotórax, derrame pleural masivo, etc.

MOVILIDAD RESPIRATORIA

La movilidad del tórax debe examinarse durante la respiración espontánea del enfermo, evitando que se dé cuenta de que está siendo observado. Deben considerarse los siguientes aspectos:

Tipo general de respiración. La respiración espontánea en reposo es normalmente diafragmática, por lo que los movimientos respiratorios son apreciables en el abdomen superior y en la parrilla costal inferior (respiración abdominal y costal inferior). En el ejercicio y respiración profunda voluntaria entran a actuar músculos auxiliares, con movilización del esternón y costillas superiores (respiración costal superior). El tipo respiratorio es igual en el hombre y la mujer, pudiendo cambiar si hay procesos torácicos o abdominales que limiten la movilidad por rigidez o dolor, o si hay fatiga diafragmática.

Simetría de la movilidad. Normalmente ambos hemitórax y hemiabdómenes se mueven simétricamente. Las zonas retraídas o abombadas del tórax tienen usualmente menor movilidad, por la interferencia mecánica que significa la fibrosis, la atelectasia o el derrame pleural causantes de la deformación. Igual limitación se observa ante la existencia de dolor pleural o parietal en un hemitórax.

Formas de movilidad anormal

Actividad de la musculatura auxiliar respiratoria. La participación activa de la musculatura auxiliar respiratoria se evidencia por su contracción durante la inspiración, la cual es especialmente notoria al nivel de los esternocleidomastoideos. Ocasionalmente el paciente apoya y fija los brazos para permitir un mejor accionar de los pectorales.

Alternancia. Cuando existe fatiga diafragmática pueden producirse períodos alternados de respiración abdominal y de respiración costal superior, lo que permite al diafragma reposar intermitentemente.

Respiración paradójica. Normalmente, las paredes del tórax y abdomen se expanden durante la inspiración y se retraen durante la espiración. En casos de fatiga o parálisis diafragmática bilateral, el músculo flácido es aspirado pasivamente durante la inspiración por la presión negativa del tórax que se expande, lo que arrastra la pared abdominal que se deprime (Figura 19-6).

Figura 19-6. Respiración paradójica. Normalmente en la inspiración tanto el tórax como el abdomen se desplazan hacia fuera (línea continua) para hundirse en la espiración (línea discontinua). En la respiración paradójica los movimientos del tórax son normales, pero el abdomen se hunde en la inspiración.

Tórax volante. Se observa en fracturas costales múltiples, en las que un área de la pared costal queda desligada del resto (tórax volante), moviéndose en forma paradójica, ya que se deprime en la inspiración y expande en la espiración.

Retracción del reborde costal inferior o signo de Hoover. Cuando existe hiperinsuflación pulmonar marcada (asma, enfisema) el diafragma se aplana, pierde su forma de cúpula y su contracción produce una tracción radial que aproxima sus inserciones costales hacia el centro frénico. Esta acción se exterioriza como una depresión inspiratoria del reborde costal inferior, especialmente notorio en las zonas laterales. También puede observarse en casos en que la presión intratorácica en inspiración se negativiza en forma exagerada.

Tiraje. Cuando aumenta mucho la resistencia inspiratoria y deben generar presiones negativas exageradas para hacer entrar el aire, se produce una succión de las partes blandas, o tiraje, que se evidencia al nivel de los espacios intercostales y huecos supraclaviculares.

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)

• por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas
• por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
• por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las
  clavículas.

Línea estemal y medio-claviculares	Líneas Axilares
Línea vertebral y escapulares

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea escapular de un determinado lado).

La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al séptimo u octavo espacio intercostal.

 AUSCULTACION

El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o ruidos que pueden escucharse a distancia o en la superficie torácica; diversas enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros.

Auscultación clínica

Los trastornos patológicos pueden modificar estos ruidos tanto en su producción como en su transmisión, o agregar otros nuevos. La auscultación persigue captar estos ruidos e interpretarlos en términos de las alteraciones morfológicas y funcionales que pueden producirlos. La auscultación es el procedimiento del examen físico que tiene mayor rendimiento y puede ser directa, poniendo el oído en contacto con el tórax, o indirecta a través de un estetoscopio, método que por su mayor comodidad e higiene ha desplazado al primero, salvo en la identificación de frotes pleurales dudosos. Esta técnica instrumental fue desarrollada a principios del siglo XIX por Laennec, quien por ser clínico y patólogo estableció con notable acierto las correlaciones entre los signos y la morfología alterada. Desgraciadamente, sus sucesivos continuadores y traductores cambiaron el sentido de muchas de sus denominaciones y acumularon interpretaciones teóricas sobre la génesis de los ruidos, que se dieron por demostradas. Estos factores condujeron a una considerable anarquía de terminología y a una sobrevaloración del método. En los últimas décadas se han efectuado análisis objetivos mediante estudios experimentales y registro electrónico de los fenómenos acústicos. Esto ha permitido eliminar categorías artificiales de ruidos, aclarar sus mecanismos de producción y transmisión e identificar aquellas correlaciones clínico-patológicas realmente demostradas. Además, se ha alcanzado un consenso internacional en torno a una nomenclatura simplificada, que fue traducida y adaptada en 1987, bajo el patrocinio de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, para su uso en el país. De acuerdo con esta convención, los ruidos auscultables en el aparato respiratorio se clasifican como se indica en la Tabla 19-1.

TABLA 19.1 CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS RUIDOS DE LA RESPIRACION  Ruidos respiratorios normales Ruido traqueobronquial Murmullo pulmonar Alteraciones del ruido respiratorio Respiración ruidosa Respiración soplante  y soplo tubario Disminución o abolición del murmullo pulmonar TRASMISION DE LA VOZ Normal Broncofonía Egofonía RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Continuos Roncus Sibilancias Estridor Discontinuos Crepitaciones Frotes pleurales Estertores traqueales

El examen debe realizarse despejando de ropa la región en estudio, ya que ésta puede originar o enmascarar ruidos. Conviene instruir al paciente que debe respirar profundo y por la boca abierta, sin hacer ruido con las cuerdas vocales. La respiración por la nariz y la respiración superficial limitan la velocidad de la corriente aérea, atenuando los ruidos.

Además de auscultar la respiración del paciente, debe analizarse la transmisión de la voz desde las cuerdas vocales a la superficie torácica. También es útil hacer toser al enfermo ya que esta maniobra, que acelera considerablemente la velocidad de la corriente aérea, puede modificar significativamente algunos ruidos patológicos.

La auscultación debe ser metódica, de manera que toda la superficie torácica sea explorada, que todos los ruidos normales sean analizados y que cada ruido anormal que se escuche sea estudiado en todas sus características y relaciones. Es conveniente que a raíz de hallazgos auscultatorios localizados se repita la palpación y percusión en forma dirigida, pudiendo con frecuencia captarse alteraciones que, por ser poco notorias, pasaron inadvertidas al realizar el procedimiento en forma general.

Aunque diversos métodos de grabación de los ruidos dan más información, por su complejidad y disponibilidad, su aplicación se ha restringido básicamente a la investigación

RUIDOS ADVERTENCIOS EN CASO DE PATOLOGIA

Estridor o cornaje. Es un ruido muy intenso que se oye a distancia, generado en obstrucciones de la vía aérea alta: laringe, tráquea y bronquios mayores. Cuando la obstrucción es extratorácica, el ruido tiene predominio inspiratorio porque en esta fase se acentúa la estenosis de la vía aérea por efecto del desbalance entre la presión negativa inspiratoria dentro de la vía aérea y la presión atmosférica que la rodea. Lo inverso ocurre en lesiones intratorácicas.

Sibilancias. Cuando un flujo aéreo suficiente pasa por una zona estrechada de un bronquio, sus paredes entran en vibración generando un ruido musical agudo. denominado sibilancia o.

Las sibilancias pueden oírse en ambas fases de la respiración, pero usualmente aparecen o se acentúan en espiración, por efecto de la reducción de calibre bronquial en esta fase. En casos dudosos puede recurrirse a una espiración forzada para provocarlas, pero debe tenerse presente que en algunas personas normales la compresión dinámica producida por esta maniobra es de magnitud suficiente como para producir sibilancias. En este caso se caracterizan por ser múltiples, simultáneas y de la misma tonalidad. En los enfermos, en cambio, la obstrucción bronquial no es homogénea, por lo que las sibilancias son disparejas en distribución y tonalidad.

Las sibilancias se transmiten muy bien a lo largo de la columna aérea bronquial, de manera que salvo, que se produzcan muy periféricamente, pueden auscultarse sobre la tráquea y rente a la boca y, en ocasiones, mejor que sobre el tórax.

Dado que el flujo aéreo es un determinante de la generación de sibilancias, en obstrucciones bronquiales muy marcadas, con flujo mínimo, es posible que éstas no se ausculten y que, por el contrario, sean muy abundantes en obstrucciones leves con flujo alto. De lo dicho se deduce que las sibilancias no son un índice fidedigno de la intensidad de la obstrucción.

Las sibilancias difusas se encuentran especialmente en asma, limitación crónica del flujo aéreo y en algunas bronquitis y bronquiolitis. También se pueden producir por edema bronquial en insuficiencia cardíaca izquierda. En forma localizada sugieren una obstrucciónbronquial también localizada (tumor, cuerpo extraño, cicatriz).

Roncus: son ruidos continuosque, para algunos, serían sólo sibilancias de baja tonalidad pero su configuración sonográfica es diferente y se modifican con la tos por lo que se les considera ligados a secreciones endobronquiales.

Crepitaciones. Condiciones patológicas tan diversas como neumonías, atelectasias, edema pulmonar, enfermedades infiltrativas difusas, bronquitis crónica, etc., tienen en común el cierre precoz de los bronquiolos hacia el fin de espiración por alteración de las paredes bronquialares y/o del tejido que los rodea. . Cuando los bronquíolos funcional o morfológicamente alterados colapsan al final de la espiración, en la inspiración que sigue el aire no puede entrar en las partes distales al colapso, por lo cual las presiones en las áreas distales al colapso se hacen más negativas que en las proximales. Esta situación se mantiene hasta que el aumento de volumen pulmonar ejerce una tracción radial sobre las paredes de los bronquiolos y los abre, igualandose bruscamente las presiones de los dos compartimentos. Esto genera un sonido explosivo corto que puede tener muy variadas características según el calibre y número de bronquios colapsados , el momento del ciclo respiratorio en que se abren, las condiciones de transmisión acústica del parénquima circundante, etc.

PALPACION

Parte importante de los hallazgos de la inspección pueden ser corroborados y complementados por la palpación, que añade información que permite afinar la interpretación: sensibilidad dolorosa, relación con estructuras torácicas, temperatura, consistencia, movilidad, etc. Además, informa sobre el tono y contracción de los músculos, la existencia de tumores no visibles y la sensibilidad de huesos, músculos y nervios.

VIBRACIONES VOCALES

Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través del árbol bronquial y parénquima pulmonar dan origen a una percepción táctil en la superficie torácica denominada vibraciones vocales.

El contenido aéreo del pulmón transmite mejor las vibraciones de frecuencia baja, como la voz grave del hombre, que las de frecuencia alta, características de la voz aguda de la mujer y del niño. Las vibraciones se captan con mayor claridad en las zonas de proyección de grandes y medianos bronquios (regiones subclaviculares e interescapular) y para su producción se instruye al paciente decir "treinta y tres" o cualquier otra locución que tenga varias letras “"r"”.

En la medida que el parénquima pulmonar se condensa, con preservación de la permeabilidad bronquial, las vibraciones se transmiten mejor, ya que el medio sólido es un mejor medio de conducción que el aire. La condensación neumónica constituye la causa más frecuente de aumento de las vibraciones vocales.

Por el contrario, el aumento del contenido aéreo, como sucede en la sobreinsuflación pulmonar, atenúa las vibraciones en forma más o menos generalizada. Igual alteración puede producirse por falla de producción, en la afonía o en las voces agudas. La atenuación o abolición localizada deriva de defectos de transmisión por obstrucción de un bronquio grueso o mediano, o por la interposición de aire, líquido o sólido en la pleura. 

FREMITOS

Otros ruidos respiratorios de frecuencia baja pueden también dar origen a vibraciones palpables o frémitos, que se perciben en las mismas áreas donde se ausculta el ruido de origen. Los frotes pleurales suelen originar frémitos y, ocasionalmente, también se pueden percibir si hay roncus intensos de tonalidad baja

PERCUSION

Para analizar la percusión y, más adelante, la auscultación es conveniente revisar sumariamente algunas propiedades físicas del sonido.

Características físicas del sonido

El sonido consiste en ondas de compresión y descompresión generadas por la vibración de un cuerpo tras la aplicación de energía. Esta vibración se transmite con mayor facilidad en los sólidos, disminuye en el líquido y más aún en el medio gaseoso, no existiendo transmisión en el vacío. Esta mayor o menor facilidad de transmisión se manifiesta tanto en la velocidad de transmisión como en la distancia que la onda puede recorrer.

Los sonidos tienen las siguientes cualidades:

Frecuencia. Corresponde al número de ondas por unidad de tiempo. El oído humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz (1 Hertz = 1 oscilación por segundo). Los ruidos respiratorios normales son de baja frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, región en la cual el oído humano es poco sensible.

Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energía que tiene el sonido. El oído humano no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad: la máxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos.

Duración. Tiene relación con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma continua, su percepción tiende a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tañir una cuerda de un instrumento, ésta origina una nota, dependiente de la frecuencia de las vibraciones, la cual se va apagando hasta dejar de ser percibida cuando su energía (intensidad) cae por debajo del umbral de audición.

Timbre. Los sonidos en realidad son una mezcla de frecuencias. Por ejemplo, al tañir una cuerda ésta vibra como un todo, produciendo una nota o frecuencia en función de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda entra en vibración y cada cuarto de cuerda también lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura, sino una combinación del sonido de frecuencia más baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de tonalidad más alta (octavas). A su vez, la caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este proceso complejo es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humana son también mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre característico que puede ser modificado por diferentes condiciones patológicas.

PERCUSIÓN DEL TORAX

El tórax contiene los pulmones, normalmente llenos de aire, y los órganos mediastínicos, sólidos o llenos de sangre. Al percutir sobre la pared torácica se obtienen diferentes sonidos según la naturaleza del contenido inmediato a la parte percutida. Clásicamente se pensaba que lo que entraba en vibración y producía el sonido era el contenido mismo, pero se ha demostrado que lo que vibra es la pared. La densidad del contenido en contacto inmediato con la pared influye modificando el grado de tensión de ésta, tal como lo hace una mano presionando con diferente fuerza sobre el parche de un timbal. En una autopsia la percusión directa sobre el pulmón mismo origina un sonido totalmente diferente al obtenido al percutir la pared torácica.

Debido a este fenómeno físico es posible deducir la densidad física del contenido del tórax a través de una maniobra externa, lo que no es sino la aplicación metódica de la técnica casera que se usa cuando queremos saber si un recipiente, cuyo interior no podemos ver, está lleno de líquido o vacío. El creador de este método, en el siglo XVIII, Leopoldo Auenbrugger, era hijo de un tabernero que empleaba esta maniobra para saber la cantidad de cerveza que quedaba en sus toneles.

La percusión puede realizarse de dos formas:

Directa. Se realiza golpeando el tórax con los pulpejos de la mano percutora. Es útil en derrames pleurales, donde permite captar con los dedos una especial sensación de resistencia, que caracteriza lo que más adelante describiremos como matidez hídrica.

Indirecta. Es la más usada y, bien aplicada, es capaz de captar variaciones localizadas de la densidad de los órganos torácicos subyacentes a la pared. Con el pulpejo del dedo medio de una mano se percute sobre un dedo de la otra, aplicado de plano sobre el área del tórax que se explora. El dedo que recibe los golpes debe apoyarse, de preferencia, paralelo a los espacios intercostales, ya que de lo contrario los dedos pueden quedar como puentes entre costillas con un diferente grado de contacto con la superficie torácica, lo que origina variaciones en el sonido obtenido al percutir. Otro detalle técnico importante es que hay que golpear suavemente, como para ser oído sólo por quien examina. La percusión intensa hace vibrar no sólo la zona bajo el dedo receptor, sino también zonas vecinas, enmascarándose lesiones localizadas. Con la práctica se puede percutir en forma tal que, más que oírse un ruido, se palpan las vibraciones provocadas, técnica que resulta útil en condensaciones o derrames pleurales de poco volumen.

Mediante la percusión pueden obtenerse en el tórax diferentes tipos de sonido. Sin pretender que puedan identificarse a través de la descripción escrita, podemos definir los siguientes:

Resonancia o sonoridad normal. Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y no musical, que se obtiene al percutir la pared sobre pulmón normal, sin contacto de otros órganos. Se le puede autodemostrar fácilmente percutiendo en la región subclavicular.

Matidez o macidez. Es un ruido corto, de tonalidad más alta que el anterior, que da la impresión de golpear sobre un sólido. La percusión sobre el muslo lo produce en forma típica.

Submatidez. Ruido intermedio entre la sonoridad normal del parénquima aireado y la matidez de un sólido.

Hipersonoridad. Es un ruido más intenso, más alto y más largo que la resonancia normal. Traduce un aumento del contenido aéreo.

Timpanismo. Es la exageración del ruido anterior que adquiere un carácter musical. Normalmente puede observarse sobre el estómago lleno de gas y, patológicamente, sobre un neumotórax extenso.

En el aparato respiratorio, esta técnica semiológica se aplica para delimitar los pulmones y para determinar las variaciones de densidad física de las estructuras en contacto con la zona percutida. La comparación de zonas simétricas de ambos hemitórax facilita la detección de variaciones leves o moderadas.